Quando le linee non sono rette

Nel 95 le linee guida olandesi consigliavano la prescrizione di 8 pap-test di controllo nell’arco dell’intera vita delle loro pazienti. In Italia e negli USA ogni donna si sottopone complessivamente a circa 60 di questi esami. In modo del tutto analogo e clamoroso si potevano confrontare, in Inghilterra e in Italia, le spese ritenute ottimali per la diagnosi di sinusite: meno di 250.000 lire un Gran Bretagna contro più di 1.200.000 lire nel nostro paese.

Come sono possibili tali enormi divergenze nella condotta clinica, nell’era della medicina basata sull’evidenza sperimentale e sulle prove di efficacia? L’armata del progresso scientifico, allora, non volge maestosa e unitaria alla definizione di procedure e conoscenze universalmente riconosciute, come l’iconografia moderna ci insegna?

A chiarire il quadro si possono riportare numerosissimi altri esempi che rendono conto, con grande evidenza, di quanto il mondo medico sia frazionato e disomogeneo: ad esempio, studi recenti sull’efficacia e sulla sicurezza della terapia ormonale sostitutiva a lungo termine (TOS) riportano risultati spesso contrastanti e, in alcuni casi, si riscontra un lieve aumento della mortalità nelle donne che ne fanno uso, oltre ad una serie di effetti collaterali ampiamente accertati; ciononostante molte società scientifiche di ginecologi sollecitano l’adozione di questo provvedimento declamandone i prodigiosi effetti sulla qualità della vita.

Il Ministero della Sanità e la Regione Lombardia, sollecitati dalle suddette società scientifiche, hanno patrocinato in passato una vastissima e duratura campagna di propaganda a favore della TOS, benché non vi fossero prove sufficienti di efficacia e sicurezza; inoltre, il messaggio di tale azione pubblicitaria era assai ambiguo: tra i sintomi descritti nei manifesti ve ne erano molti del tutto aspecifici e riferibili al normale processo di invecchiamento, ma di grande impatto emotivo. Udite, udite: rughe, rilasciamento dei tessuti, diminuzione della memoria, e così via. Va da sé che tutto lasciava intendere quanto la TOS fosse la via giusta per ognuno dei sintomi, senza distinzioni tra quelli ascrivibili alle alterazioni ormonali e quelli aspecifici; nulla era riferito ai rischi: a tutto ciò il tono laico della scienza faceva da appropriata decorazione.

Nel suo libro Alberto Donzelli ha tentato una interpretazione che tenesse conto delle diverse caratteristiche epidemiologiche dei paesi considerati: è infatti vero che le differenze di prevalenza e incidenza delle malattie possono in parte spiegare la divergenza dei provvedimenti e delle procedure "consigliate" (la virgolettatura è d’obbligo perché le linee guida possono spesso rappresentare una buona difesa nei procedimenti legali intentati dai pazienti che ritengono di aver ricevuto un danno e i medici sono perciò particolarmente ansiosi di applicarle). Un altro determinante del fenomeno è certamente l’estrema complessità dei sistemi sanitari moderni volti a contenere la spesa e a distribuire le limitate (non necessariamente scarse, ma semplicemente finite) risorse: la conseguenza di ciò è che spesso la decisione medica consigliata deriva indirettamente da una scelta di valore oltre che da considerazioni puramente scientifiche. In altre parole, la domanda che si pongono coloro i quali stanziano le risorse è: qual è l’impatto dell’introduzione di questa nuova procedura nel nostro sistema sanitario? E’ infatti possibile che una cura assolutamente efficace richieda disposizioni organizzative ed economiche tali da rendere meno efficiente il sistema sanitario nel suo complesso. In altri casi la questione può contenere problemi di carattere sociale e politico che esulano dall’ambito strettamente medico (proviamo ad immaginare l’importanza che la cura e la prevenzione dell’AIDS hanno nella coscienza collettiva a fronte di un’incidenza paragonabile di malattie meno pubblicizzate ed altrettanto mortali).

Queste variabili spiegano solo una parte del fenomeno e quindi un modello che voglia comprendere la realtà deve considerare altri fattori.

Per farci un idea di quali altre forze agiscano nel sistema dobbiamo rispondere ad almeno due ulteriori questioni: come incidono i meccanismi per la distribuzione delle risorse? Chi scrive le linee guida?

Il sistema di finanziamento e, più in generale, quello premiante (ovvero l’insieme degli elementi capaci di gratificare la persona a livello individuale, economico e sociale), sono determinanti importanti del comportamento: se questi sono in conflitto con gli obbiettivi della Sanità pubblica è probabile che il risultato non venga raggiunto e le condotte si allineino con il sistema premiante. Ciò che è recentemente avvenuto in Canada, dove la maggior parte dei medici è pagata a prestazione, illustra chiaramente questo fatto: in tutto il paese il tasso dei parti cesarei era superiore al 20%; quando una commissione multidisciplinare preparò un protocollo per sanare l’eccesso, l’85% degli ostetrici si dichiarò favorevole all’applicazione e successivamente oltre il 66% riferì una marcata riduzione dell’intervento nella loro pratica clinica. I dati oggettivi, in realtà, registrarono una riduzione solo dello 0,04%. E’ evidente come, essendo una diminuzione delle prestazioni erogate contraria agli interessi dei medici, il tasso dei parti cesarei non si ridusse affatto.

Inoltre l’eventuale conflitto premio/obiettivo agisce anche ad un livello superiore: le linee guida redatte, che si riferiscano ad aree incerte della conoscenza medica, sono spesso conformi agli interessi della categoria; le raccomandazioni più interventiste sono associate ai sistemi nei quali è pagata la prestazione e il reddito prodotto legato alla libera professione è ingente.

Il modello della Sanità italiana è un buon esempio di come si formi e di come agisca il conflitto di interessi tra classe medica e Sistema Sanitario Nazionale, coinvolgendo anche il cittadino.

In questo sistema le ASL dispongono di un budget complessivo erogato dal Sistema Sanitario Nazionale attraverso le amministrazioni regionali e calcolato in base alla numerosità e all’età della popolazione residente; queste a loro volta pagano agli ospedali pubblici e privati le prestazioni effettuate e documentate. In questo modo le ASL possono considerarsi molto simili a compagnie di assicurazione che rimborsino gli erogatori del servizio (gli ospedali). Da un lato la necessità di contenere la spesa, dall’altra quella di "produrre" più prestazioni. Proviamo ad immaginare il caso in cui una ASL sia così efficiente da ridurre drasticamente l’incidenza complessiva di malattia nel suo territorio: ci troveremmo nella paradossale situazione in cui gli ospedali in quella zona fallirebbero non essendo più nelle condizioni di effettuare prestazioni. Sembra proprio che la vera ricchezza nei sistemi di questo tipo siano i malati: se non ci fossero bisognerebbe inventarli. E così fanno!

Ebbene, anche in questo caso la verità supera la fantasia: negli USA, dove il meccanismo di finanziamento è simile a quello descritto, il 30% della spesa sanitaria è dovuto alla complessa burocrazia di controllo e ciò tuttavia non impedisce di frodare né di gonfiare ad arte la spesa; anche in questo caso le forze in atto agiscono su due fronti: la definizione delle procedure e la loro applicazione. Negli Stati Uniti, come già in Italia, abbiamo infatti assistito al fenomeno delle false prescrizioni e dei falsi ricoveri. Inoltre, per quanto riguarda il primo versante, in uno studio del British Medical Journal si dimostrava come la proporzione dei pazienti con diagnosi di ipertensione controllata variasse dal 17.5% al 84.6% a seconda che si adottassero i criteri delle differenti linee guida in uso.

Il secondo quesito (ovvero, chi redige le linee guida? ) è facilmente soddisfatto citando il DPR del 13 agosto 1981 nel quale si attribuisce alle "parti [le società scientifiche,N.d.R.] l’impegno ad istituire presso il Ministero della Sanità un gruppo di lavoro per la raccolta delle informazioni necessarie per la definizione di protocolli diagnostici e terapeutici […] allo scopo di programmare la medicina del territorio e di valutare l’efficacia e l’efficienza degli interventi". Recentemente questa impostazione è stata rafforzata stabilendo le regole per l’accreditamento delle strutture sanitarie: esse prevedono che la direzione si doti di linee guida elaborate dalle società scientifiche o da gruppi di esperti.

Prima di procedere è opportuno chiedersi quali scopi perseguano le società scientifiche suddette, investite di un tale delicatissimo ruolo sociale.

Già le prime righe di ogni regolamento statuario ci vengono in soccorso: il fine sociale è costantemente la tutela e la promozione della professionalità dello specialista; badate bene: non l’interesse del cittadino!

La prima implicazione che ne deriva é che le organizzazioni sono in conflitto tra loro per accaparrarsi le parti del mercato sanitario: ciò è molto evidente per quelle categorie che si occupano di una stessa branca dell’assistenza: i dietisti e i dietologi, ad esempio, si contendono una ampia fetta di interventi borderline e le relative quote di mercato, cosicché accade che figure ad alto profilo professionale (e quindi ad alto costo) si occupino di problemi clinici facilmente delegabili, concorrendo così alla crescita della spesa sanitaria e attirando al proprio settore una porzione eccessiva delle risorse.

La seconda implicazione è che le organizzazioni ed i loro iscritti sono in conflitto con il Sistema Sanitario Nazionale, che ha l’obiettivo di promuovere la salute e distribuire a tal scopo le risorse; infatti, la tutela e la promozione della professionalità dello specialista passano anche attraverso l’espansione degli interventi richiesti e dall’incremento della rilevanza, percepita dalla popolazione, del ruolo svolto dallo specialista stesso (in queste direzioni vanno infatti le campagne propagandistiche in favore della TOS o dello screening del HCV, sospinte dalle Società scientifiche degli specialisti). Come abbiamo già visto per la terapia ormonale, e come è noto per lo screening dell’epatite C, questi sono provvedimenti di dubbia efficacia o che si rivelano addirittura dannosi per la salute pubblica.

Queste argomentazioni circa i sistemi di finanziamento e riguardo agli attori del processo di elaborazione delle linee guida concorrono a definire un quadro complesso di interessi economici e "politici" che influenzano potentemente la formulazione e l’applicazione delle procedure cliniche consigliate. Inoltre, altre importanti pressioni agiscono ancora a monte dei processi qui descritti ed incidono in particolare nell’ambito della ricerca stessa, selezionando e in qualche modo favorendo l’attuazione e la diffusione di certi studi piuttosto che di altri (pensiamo ad esempio a quanta importanza oggi rivestano i finanziamenti provenienti dalle case farmaceutiche che, ovviamente, scelgono accuratamente i campi del loro intervento in base alla logica del profitto). La necessità di convogliare queste forze per ottenere risultati di Sanità pubblica deve essere un obiettivo strategico fondamentale per il SSN. In altre parole questo significa disegnare un sistema premiante che faccia coincidere l’interesse delle parti in causa con quello dei cittadini. L’altro fronte d’azione deve mirare a equilibrare le spinte corporativistiche delle società scientifiche e delle organizzazioni degli specialisti che sono, come precedentemente descritto, in conflitto tra loro per la conquista di quote di mercato e di risorse. Queste tensioni possono virtuosamente essere indirizzate "coinvolgendo in un gruppo multidisciplinare le figure rilevanti per il caso specifico": specialisti, epidemiologi, medici di base, rappresentanti degli utenti ed economisti dovrebbero far parte dei gruppi di lavoro.

In Linee guida cliniche tra etica, conoscenza e interessi (edito da "Franco Angeli", lire 26000), Donzelli e Sghedoni descrivono i meccanismi esposti in questo articolo e propongono un modello di SSN fondato sull’interesse del cittadino.